第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决省本级职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号），制定本细则。

第二条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实省委九届十一次、十二次全会部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，巩固完善省本级门诊统筹共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条  本细则适用于省本级职工基本医疗保险参保人员。

第二章  个人账户使用管理 

第四条  改革职工医保个人账户计入办法

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年基本养老金平均水平的2%。首次划拨暂按2020年省本级企业、机关事业平均基本养老金的2%分别划入企业和机关事业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。按上年度职工平均工资的5.5%缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，不建立个人账户。

第五条  参加企业补充和公务员补助保险的参保人，从补充和补助保险基金划入个人账户比例和办法不变。

第六条  个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第七条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第八条  参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日下一个缴费周期起为其变更个人账户划入额度和办法。

第九条  个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离本统筹区时，个人账户结余资金一次性拨付。

第三章  门诊共济保障待遇 

第十条  增强门诊共济保障功能。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。

（一）门诊统筹年度起付标准为100元（含）。

（二）基本医疗保险门诊统筹，45岁以下、45岁（含）以上参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额分别为2000元、3000元，统筹基金支付比例为50%；退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为3500元、统筹基金支付比例为60%。

（三）公务员补助（含10%补充）保险（简称公务员补助）门诊统筹，45岁以下、45岁（含）以上、退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额在基本医疗保险门诊支付限额基础上分别增加3000元、3000元、4500元，统筹基金支付比例为80%。

（四）基本医疗保险政策范围内门诊统筹费用由基本医疗保险统筹基金列支。公务员补助政策范围内门诊统筹费用，基本医保限额部分由基本医保统筹基金按照比例支付，超出基本医保部分比例及限额由公务员补助基金支付。

（五）随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额。第十一条  参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和统筹基金支付限额。在职人员年龄段发生变化次年起，为其变更门诊统筹基金支付限额。

第十二条  进一步完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第十三条  参保人在具备直接结算能力的医保定点医疗机构门诊就医的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算；非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

第四章  管理与监督 

第十四条  将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。

（一）选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。

（二）支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十五条  建立对个人账户全流程动态管理机制

（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。

（二）建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。加强信息化建设，加强对个人账户基金使用的监控稽核。

第十六条  建立医保基金安全防控机制

（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第十七条  健全医疗服务监控、分析和考核体系

（一）完善医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）量化医保协议日常监管考核，一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物分别达到90%、80%、60%左右，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

第十八条  本细则由省医疗保障局负责解释，2022年1月1日起执行。